国家医保局1个月内曝光50余起骗保案，数字化监管持续发力

　　近一个月间，国家医保局密集通报了包括无锡虹桥医院、哈尔病药店在内的50余起欺诈骗保案例，对违法违规使用医保基金的曝光力度前所未有。

　　多地频发的欺诈骗保案例也表明，我国医保基金监管的严峻形势尚未实现根本好转。如何加大监管力度和完善监管方式，以保障每年近3万亿医保基金的安全？

　　在22日举行的2024年医保基金监管趋势交流会暨《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023~2024）》（下称“蓝皮书”）发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，下一步国家医保局将从推动飞行检查扩面、强化大数据监管、健全长效机制等方面持续发力，维护好医保基金安全。

　　医保基金监管的数字化是未来监管发展的方向。和以往相比，今年国家医保局更加注重发挥大数据的作用，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

　　近年来，国家医保局持续强化医保基金监管反欺诈智能检测，搭建系统平台，强化大数据分析，应用人工智能，知识图谱等新技术，构建多场景骗保数据模型，借助医保海量数据深入挖掘，精准锁定骗保对象和问题。

　　从国家医保局连续5期公布的《异常高住院率背后的故事》曝光的案例看，国家医保局均是先通过大数据模型线索锁定有疑点的医疗机构后，再派出飞行检查组后发现医疗机构违法违规行为的。

　　此前，国家医保局已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元。

　　截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

　　高住院率是当前我国医疗卫生领域较为突出的问题。国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据的线索，国家医保局对重庆、四川、黑龙江、广西、安徽等地进行了飞行检查，发现了多家医疗机构存在拉拢群众虚假住院、无指征住院，无资质行医、伪造医疗文书、篡改检查检验报告、虚构诊疗项目等欺诈骗保的行为。

　　蓝皮书提出，全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础。医保以信息化赋能推动基金监管向数字化监管转型，持续提升监管质效。

　　中国劳动学会薪酬福利专业委员会会长谭中和表示，医保基金监管的数字化转型应从盘点基金监管业务、建立医保基金全链条监管体系、强化医保基金监管的数字化意识、提高对医保基金监管数字化转型升级意义的认识等方面着手。

　　金仕达卫宁首席战略官茅煜宸认为，大数据与医保智能审核“两库”有机结合，可进一步提升监管准确性。同时，大数据能突破传统监管手段的限制，抓取某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。另外，大数据结合人工智能，能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规风险。

　　蓝皮书还建议，深化医保大数据应用，进一步提升医保基金监管能力，同时要规范第三方服务机制，防范信息技术泛化应用。